疾病诊断相关分组

一、DRG实施带来的转变

（1）医保管理方式发生转变

DRG改变医保原有的总额控制的资金管理方式，引入内部人竞争理念，由过去的“分蛋糕”变为现在的“抢蛋糕”，加剧医院之间竞争，但同时也促进医院以提高医疗质量，改善服务水平来吸引更多的病人。对提高医保资金的使用效率，控制医疗费用的不合理增长起到积极作用。

（2）医院收入方式发生转变

在项目付费的时代，医院的收入为收费的数量*单价，而在DRG实施后，医院的收入发生重大转变，变为每个住院病人获得的点数*每点分值，即原有的收入加减医保结算差额，也就是说一个病人的收入一般情况下在入院时已经确定，不因为后面住院开多少药、开多少单、做多少检查而发生改变。这就需要医院树立收入即为成本的思想，由过去多开药，多检查向提高服务水平，强化成本控制转变，减少不必要的费用，由多劳多得向优劳优得转变。

（3）医院管理思维发生转变

DRG实施后，行政部门MDT——一个用于临床多学科合作的名词以前所未有的速度冒出来，DRG的实施，是个综合性工程，如病案的规范填写、三合理的管理、医疗安全的防范、学科的建设与发展、成本核算与绩效管理，信息化系统的支撑等等，涉及到医保、医务、药剂、设备、信息、财务等部门，因此，原有医保管理模式已远不适应需要，需要通过MDT的形式将各行政部门联合起来，各负其责，密切配合，才能适应管理需要，才能促进医院粗放式管理向精细化管理转变，促进医院主动控制成本、发展技术，调整学科发展。

（4）资金投入方向发生转变

三年疫情，各医院的业务收入不增反降、但支出成本却不断增长，给医院的资金周转带来严峻考验，资金紧张将成为医院的新常态。因此，提高资金使用效率，将有限的资金用在刀刃上，将是医院资金管理头等目标。在DRG实施后，CMI值是衡量一个医院技术水平的标志，也是医保支付的主要依据，因此，资金的投向，需要医院结合自身实际情况，找准项目，以提高CMI为目标，控制基建工程，增长设备投入，加大人才引进及培养提升医疗技术水平，提高资金投入的回报率。

二、医院应对措施

（1）强化战略管理，找准自已定位

DRG的实施对所有医院来说，机会和挑战都是平等，需要医院及早进行战略谋划，充分运用“差异化经营”、“成本领先”的理念，结合自身医院实际情况，利用改革的三年调整期，重新找到适合自已的方向。

（2）针对三种病例类型，强化分类管理

DRG出台的一个重要目的，就是控制医疗费用的不合理增长，但由于DRG病组分为低倍率病例、正常病例、高倍率病例，因此各自采取的措施也不尽相同。对于低倍率病例，是否存在医疗不足、降低住院指征以及编码高套等的情况。对于正常病例中盈余的病例，应在保证医疗质量的前提下，进行结构调整、控制有形消耗；对于亏损的正常病例及高倍率病例，应在保证编码正确的情况下，以合理的标杆为目标进行控费。

（3）注意转科病人的协调，防止人为降低CMI值

由于病人体征不一，可能需要在多个病区转科进行治疗，如从ICU转到普通病房治疗，从手术科室转到非手术室康复等。DRG的读取数据主要从病案中来，因此，对这类病人，就需要在填写病案首页时转入转出科室进行协调。笔者所在医院在DRG实施之初，多次出现这种问题，如在ICU使用呼吸机大于96小时的病人，转入普通病房，转入科室以本科治疗疾病上传，导致医院损失达数万元。

（4）充分利用三年调整期，促进医院转型

在DRG的运行机制下，那种同质化高，技术含量不足，只靠药物治疗及检查的病数的CMI值会不断降低，医院需要结合自身在本地医疗市场所处位置，进行转型。如笔者所在的基层二级医院，目前就是以“内科操作化，外科微创化”为原则，加大内科内镜下治疗建设力度，力争本地区的内镜中心，提高内科操作组的比例；通过进一步强化外科微创手术比例，提高运行效率。

（5）强化数据引领，促进业财融合

业财融合是对运行管理部门的新要求，需要运行部门工作人员学习疾病编码、手术编码、DRG分组规则、疾病归类等医疗相关知识，并与财务分析相贯通，以指导临床。如我们每月可以从病人的手术费来核查病人是否进行手术组；从疾病主次诊断及主次手术的顺序上是否进入权重较低病组；从疾病编码及手术编码上判断是否是灰码病组及无效编码，以致无法入组；从病人的费用了解是否由于医疗不足导致进入低倍率组，由于编码错误进行高倍率病组；由于有药品及材料比例过高，导致亏损等等。

DRG支付不仅仅是医保支付的手段，更是医院管理的工具，在医保付费与医院精细化管理的体现，因此需要医院全体人员共同认可和积极参与，只有这样，才能促进医院高质量发展，才能在激励的医疗市场竞争中持续发展。